Novas regras de planos de saúde pesarão no bolso do paciente brasileiro
Ainda em crescimento, ambas as modalidades de convênio médico careciam de regras para a definição de um percentual máximo para a cobrança em cada uma das modalidades.
Na modalidade de coparticipação, toda a vez que o paciente utiliza o plano, arca com parte dos custos do atendimento e na modalidade de franquia, paga o valor das mensalidades e um valor adicional caso ultrapasse a cobertura contratada.
O texto da resolução, trouxe um limitador do qual as cobranças estão sujeitas a um valor máximo por ano, este valor não pode ser maior do que o somatório de 12 meses pagos pelo paciente acumulado no ano.
A título exemplificativo, se um paciente paga R$ 10 mil referente as mensalidades acumuladas do ano, sendo que pagou em cada mês R$ 833,33, não poderá ter franquia e coparticipação superior a este valor diluídos ao longo dos meses.
No entanto, em relação a modalidade de franquia, importante ressaltar que poderá ser aplicada de duas formas: dedutível acumulada e limitada por acesso. Na primeira, a operadora pode não cobrir as despesas enquanto não atingir o valor previsto como franquia. E na segunda, será cobrado um valor de franquia por procedimento e não por ano.
Importante ressaltar que a regra vale apenas para novos contratos, contados a partir da entrada em vigor da resolução, ou seja, 180 dias após a publicação no Diário Oficial.
Existem uma série de pontos polêmicos acerca da resolução, uma delas diz respeito a judicialização da saúde, uma vez que a regra pode gerar um endividamento dos pacientes em decorrência do aumento do percentual para 40%. Além disso, não ficou claro como será essa cobrança, o que deverá gerar uma série de questionamentos do consumidor, inclusive nos tribunais.